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Dans la prise en charge des tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle, la prise en charge des patients est différente de celle observée dans les tumeurs endocrines du pancréas. En effet, dans les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle, on privilégie souvent le geste chirurgical car un envahissement se fait souvent par un envahissement ganglionnaire de proximité. Celui-ci entraîne ensuite un risque d’adénite mésentérique avec des phénomènes d’occlusion chez les patients. Cela peut être très invalidant, et très difficile en fin de vie.
Pour cette raison on privilégie souvent le geste chirurgical chez les patients qui ont une tumeur neuroendocrine de l’intestin grêle localisée ou localement avancée. Même à un stade métastatique, on envisage le geste chirurgical, mais pas au début du traitement. En tout cas, ce geste chirurgical de résection de la lésion primitive est toujours envisagé.
Dans les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle à un stade métastatique, on envisage un traitement qui peut être une thérapie ciblée. C’est celle-ci qui a été la plus validée par une étude de phase 3 avec un inhibiteur de la voie mTOR, qui est l’évérolimus ou l’afinitor. Ce traitement présente une efficacité anti-tumorale dans les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle métastatiques.
Dans les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle, il existe aussi un risque de syndrome fonctionnel car les tumeurs neuroendocrines peuvent produire une hormone endocrine qui justifie un traitement par analogue de la somatostatine pendant toute la durée de la prise en charge. C’est-à-dire à vie chez les patients afin de contrôler le syndrome fonctionnel. Il a été démontré que chez les patients qui ont une tumeur neuroendocrine non fonctionnelle, les analogues de la somatostatine ont également une indication lorsque le Ki-67, c’est-à-dire le marqueur d’agressivité, est inférieur à 10% avec une efficacité anti-tumorale chez ces patients.
Compte tenu de la très bonne tolérance des analogues de la somatostatine lorsque la tumeur neuroendocrine de l’intestin grêle a un Ki inférieur à 2% et que le stade est métastatique non opérable, il est recommandé de faire un traitement par analogue de la somatostatine en première intention. En deuxième intention, il est conseillé d’utiliser les inhibiteurs de la voie mTOR. D’autres traitements sont envisagés et ont été validés par une phase 3 après progression sous analogue de la somatostatine dans les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle métastatiques. Notamment la radiothérapie interne vectorisée qui consiste à injecter au patient un vecteur qui va se fixer sur la tumeur neuroendocrine et ce vecteur est associé à des rayons. Cela transfère l’irradiation au niveau de la tumeur, entraînant sa destruction.
Cette modalité est maintenant largement diffusée en France et justifie l’utilisation de cette irradiation dès le début de la prise en charge chez les patients qui ont une tumeur neuroendocrine de l’intestin grêle à un stade métastatique.
C’est pour cette raison qu’il ne faut pas oublier de discuter des dossiers en réunion de concertation pluridisciplinaire du Réseau National des Tumeurs Neuroendocrines, au réseau RENATEN, afin de pouvoir offrir cette option thérapeutique aux patients. En effet, il faut rappeler que la radiothérapie interne vectorisée consiste à faire une injection toutes les 8 semaines à 4 reprises aux patients, et c’est tout. Ce traitement a eu un effet sur la survie sans progression des malades et sur leur survie globale.
Dans les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle on a déjà plusieurs adaptations. La première se fait en fonction du syndrome fonctionnel et non fonctionnel. Chez les patients qui ont un syndrome fonctionnel, le risque est dédié à la tumeur mais aussi lié au côté fonctionnel de la tumeur. En effet, le côté fonctionnel, lorsqu’il y a des lésions métastatiques hépatiques, que ce soit par les bouffées de chaleur par des flush, par la diarrhée, peut être lié à une toxicité cardiaque qui peut devenir invalidante, jusqu’à l’insuffisance cardiaque et au décès du patient.
Pour cette raison il est recommandé de surveiller tous les ans les patients qui ont une tumeur neuroendocrine de l’intestin grêle en leur faisant un examen cardiaque, une échographie cardiaque et un dosage de la nt-proBNP tout au long de leur maladie.
Pour les tumeurs neuroendocrines, qu’elles soient fonctionnelles ou non fonctionnelles, il y a toujours des adaptations en fonction de l’insuffisance rénale, par exemple, qui est une contre indication de la radiothérapie interne vectorisée. Il y a aussi des adaptations en fonction de l’agressivité de la tumeur. Il y a certaines tumeurs qui ont une forme très proliférative et très agressive de telle sorte qu’il existe des métastases bilobaires avec un symptôme et une hépatomégalie tumorale chez les patients et une fatigue. On sait que si on ne contrôle pas la maladie à moyen terme, les patients vont mourir d’une insuffisance hépatocellulaire.
Pour cette raison il doit y avoir des adaptations. Même si l’indication théorique pourrait être les analogues de la somatostatine, lorsqu’il existe des signes de forte agressivité, il faut surseoir les indications des analogues de la somatostatine pour d’emblée faire un traitement de type plus agressif afin d’avoir un effet anti-tumoral plus important.
Par exemple une des options qui pourrait être discutée est de faire un traitement de type embolisation hépatique car la chimioembolisation marche aussi bien que l’embolisation dans la tumeur neuroendocrine et ensuite d’introduire directement les inhibiteurs de la voie mTOR que sont l’évérolimus.
C’est un schéma qui a été validé dans le cadre d’une étude qui s’appelle l’étude EVACEL et qui montrait des résultats très intéressants chez les patients avec une bonne tolérance. Il existe plusieurs adaptations et celles-ci sont nécessaires car il faut gérer les patients au cas par cas.
Les évolutions dans la prise en charge sont à court terme : la diffusion de la radiothérapie interne vectorisée, la proposition des patients. On ne le dit pas assez souvent mais tous les malades ne sont pas à ce jour discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée aux tumeurs neuroendocrines.Ces dernières restent des tumeurs rares et on a maintenant des options thérapeutiques que ce soit l’embolisation, la chimioembolisation, la radiothérapie interne vectorisée, la radioembolisation qui peuvent être proposées au cas par cas et qui n’entraînent pas de remboursements. En effet, elles ne peuvent pas être validées à une échelle très large dans le cadre de phase 3 mais dans certains Centres Experts on peut envisager de faire ces traitements. Il faut donc discuter les patients et les dossiers des patients en concertation pluridisciplinaire afin de pouvoir proposer certaines options thérapeutiques innovantes à ces patients ou l’inclusion dans des essais thérapeutiques.
Les options thérapeutiques qui pourraient s’envisager dans les prochaines années sont l’arrivée de l’immunothérapie. Pour le moment il y a plusieurs essais qui sont dédiés à l’arrivée de l’immunothérapie dans les tumeurs neuroendocrines. Il y a tout un rationnel pour l’expliquer notamment les facteurs fortement prolifératifs et avec la forte angiogenèse des tumeurs neuroendocrines.
Mais pour le moment il n’y a pas eu de résultats dithyrambiques sur ce sujet là. Dans les essais dédiés, certains sont toujours en cours et on attend avec impatience les résultats. En tout cas, la prise en charge des tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle, qu’elle soien fonctionnelle ou non fonctionnelle reste complexe. Elle peut être médicale, chirurgicale, médico-chirurgicale, radiologique, radiologique interventionnelle et c’est pour cela qu’il est important de vraiment rediscuter les dossiers en réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée aux tumeurs neuroendocrines. Il y a un réseau qui couvre l’ensemble de la France sur le sujet.
On a des évolutions qui vont être des traitements. On a quand même très peu d’options thérapeutiques à part les options chirurgicales et médicales ou en tout cas locale. On n’a que les inhibiteurs de la voie mTOR, la radiothérapie interne vectorisée qui ont été évalués. La chimiothérapie a souvent été prise en échec et ce sont des tumeurs qui sont très chimiorésistantes. On espère beaucoup de l’immunothérapie. On espère qu’il y aura d’autres drogues de chimiothérapie qui vont être validées et qui vont confirmer leur efficacité dans ces tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle. On espère aussi voir arriver d’autres familles de traitement pour avoir une efficacité sur ces tumeurs qui sont un peu des tumeurs laissées pour compte pour le moment dans les grands essais.
Dans les tumeurs neuroendocrines de l’intestin grêle fonctionnelles cette fois, on doit avoir un effet aussi bien sur la tumeur en tant que tumeur mais également sur le syndrome fonctionnel car celui-ci peut entraîner la mise en jeu du pronostic vital et peut altérer fortement la qualité de vie des patients. Pour cette raison on espère aussi sur l’arrivée de nouveaux traitements qu’ils puissent renforcer l’arsenal thérapeutique dans ces syndromes fonctionnels. Actuellement on n’a que les analogues de la somatostatine. Il va y avoir de nouveaux traitements qui vont être développés sur le sujet et ça va être important de pouvoir améliorer la qualité de vie des patients grâce à ceux-ci.
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